O câncer de ovário corresponde a cerca de 6% das neoplasias malignas da mulher e o risco de desenvolver câncer de ovário durante a vida é cerca de 1 em cada 69 mulheres. Cerca de 85% dos casos são originários do epitélio, a camada mais externa do ovário. A incidência começa a aumentar a partir dos 45 anos de idade e atinge um pico de incidência na menopausa (sexta e sétimas décadas de vida). A grande maioria do casos são considerados esporádicos (90%), mas em menos de 10% dos casos podem estar ligados à Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditário. Esta síndrome está relacionada à mutação dos genes BRCA1 ou BRCA2 e as pacientes portadoras tem um risco elevado de desenvolver câncer de mama e ovário. A suspeita inicial se faz pela história familiar da paciente.

O câncer de ovário é considerado o câncer ginecológico mais difícil de ser diagnosticado, devido a que a maioria dos tumores malignos de ovário só se manifesta em estágio avançado. É o câncer ginecológico mais letal, embora seja menos frequente que o câncer de colo do útero. O câncer de ovário pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas acomete principalmente as mulheres acima de 40 anos, são tumores de crescimento lento com sintomas que levam algum tempo para se manifestarem. O quadro clínico não é muito específico e pode se manifestar com dor abdominal difusa, isto é, que se espalha por várias direções, constipação, aumento de volume do abdome e desconforto digestivo ou dispepsia.

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Sabe-se que o uso de anticoncepcional oral por mais de 5 anos durante a vida é fator protetor para não desenvolver câncer de ovário.

Existem três tipos principais de tumores de ovário:

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• Tumores Epiteliais - Começam a partir das células que cobrem a superfície externa do ovário. A maioria dos tumores ovarianos são de células epiteliais.

• Tumores de Células Germinativas - Começam a partir das células que produzem os óvulos.

• Tumores Estromais - Começam a partir de células que formam o ovário e que produzem os hormônios femininos; estrogênio e progesterona.

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O câncer peritoneal é um câncer raro e avançado que se desenvolve na cavidade abdominal. Pode começar no peritônio, uma condição chamada de câncer peritoneal primário, ou pode ser causada pela disseminação de células malignas de tumores em outros órgãos, como os ovários. O quadro de carcinomatose peritoneal quando ocorre devido à disseminação de células malignas no peritônio. Quando o câncer peritoneal se origina de outro lugar e se dissemina, é considerado uma forma avançada de câncer.

 

A carcinomatose peritoneal ocorre mais frequentemente nos tumores epitelais quando as células cancerígenas do ovário se espalham para o peritônio. Frequentemente está presente em cânceres de ovário epiteliais avançados ou recorrentes.

 

Quando a carcinomatose peritoneal se desenvolve no câncer de ovário epitelial, o tumor de ovário libera células cancerígenas que flutuam no líquido peritoneal e se ligam às células peritoneais onde crescem e formam novos tumores. Cerca de 75% das pessoas com câncer de ovário já apresentam metástase peritoneal quando um médico diagnostica o câncer. Nesta fase, muitas vezes há uma extensa disseminação de células cancerígenas que se parecem com pequenos depósitos de cor branca na superfície interna do peritônio da parede abdominal e das vísceras. Os pacientes com este quadro têm uma prognóstico ruim com poucas chances de tratamento e controle, se não receberem o melhor tratamento através de uma equipe especializada em neoplasias peritoneais.

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Neste estágio o objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção de toda a doença visível durante a cirurgia. Através de uma incisão longitudinal, o cirurgião faz a remoção dos ovários e trompas, útero, linfonodos da pelve e abdômen, da gordura que reveste as vísceras (omento) e de todos os locais em que houver implantes da doença no peritônio. A cirurgia deve procurar remover o máximo de tecido tumoral possível, procedimento conhecido como citorredução cirúrgica. Quanto menor a quantidade de tumor residual, mais eficaz será a quimioterapia e a maior a chance de cura e de aumento da sobrevida. Os melhores resultados são obtidos quando ao final da cirurgia não há tumor residual visível, ou seja, doença macroscópica no abdome. Nesses casos, dizemos que a citorredução foi ótima. Em alguns casos, há a necessidade de se remover grande parte do peritônio que reveste a parede abdominal internamente, a chamada peritonectomia, com retirada de vísceras acometidas em conjunto. Somente este tipo de cirurgia traz benefício no sentido de cura para as pacientes. Para atingir esse objetivo pode haver a necessidade de cirurgias extensas de alta complexidade. Por isso, é fundamental que o procedimento seja feito por um especialista em cirurgia citorredutora pois esta é a grande oportunidade de uma cirurgia adequada com remoção da doença por completo. Este é uns dos fatores mais importantes para definir o prognóstico das pacientes, ou seja, as chances de cura ou controle com o aumento da sobrevida.

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A quimioterapia é indicada mesmo quando se retira toda a doença visível, porque sempre existirá doença microscópica (não visível).

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• Quimioterapia adjuvante (pós-operatória)

Pode ser usada por via intravenosa ou em situações específicas por via intraperitoneal através de um cateter implantado durante o ato cirúrgico, chamado Port-a-Cath, que fica abaixo da pele.

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• Quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória)

Está indicada nos casos mais avançados, com a finalidade de reduzir as massas tumorais para facilitar ou viabilizar tecnicamente a cirurgia que não poderia ser realizada em primeiro momento devido a quantidade de doença no abdome. Quando os exames pre-operatórios mostram evidências de doença avançada, uma estratégia muito utilizada é a realização de uma videolaparoscopia para estadiamento e biopsia para diagnóstico. Dessa forma, indica-se a quimioterapia e depois a cirurgia é realizada com maiores chances de citorredução ótima.

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• Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)

Realizada a cirurgia de citorredução completa com remoção de toda a doença macroscópica (visível), é grande a probabilidade de doença residual a nível microscópico, ou seja, não visível a olho a nú - células tumorais na cavidade ou nos tecidos. Dessa forma, o tratamento do câncer de ovário avançado com metástases para o peritônio passou a icorporar a indicação de HIPEC, com o objetivo de eliminar a doença microscópica residual, diminuindo as chances de recorrência da doença no peritônio. Este procedimento consiste na irrigação da cavidade abdominal com uma solução contendo quimioterápicos, aquecida a 42ºC, que vai circular pela cavidade abdominal através de um circuito com uma bomba. A solução entra em contato com a superfície do peritônio que restou de todas as vísceras e parede abdominal. O tempo necessário varia de 30 a 90 minutos, dependendo do medicamento utilizado em cada caso. Com a HIPEC são conseguidas concentrações muito superiores de quimioterápico na superfície peritoneal que quando administrado por via venosa, além de diminuir de forma relevante os efeitos tóxicos sistêmicos associados ao uso das drogas pela via tradicional. Através do aumento da temperatura consegue-se uma alteração da permeabilidade na membrana celular das células cancerígenas que irá permitir uma maior penetração e concentração no interior das células tumorais, tornando-as mais sensíveis à droga. A importância da associação destas duas técnicas baseia-se na complementaridade das suas ações. ​Em resumo, a cirurgia é feita inicialmente de modo a remover os todos implantes peritoneais malignos visíveis, e seguidamente, no mesmo tempo cirúrgico, é administrada a HIPEC para eliminar a doença microscópica remanescente, removendo assim totalmente a doença num único procedimento. Atualmente, essa modalidade de tratamento tem proporcionado a melhores taxas de controle e sobrevida através de evidências científicas em estudos. Saiba mais sobre citorredução e HIPEC aqui.

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A principal indicação para a realização da cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é a seleção criteriosa dos pacientes que se beneficiarão do método. Só serão candidatos os pacientes em condições clínicas e nutricionais satisfatórias (sem doenças graves ou desnutrição grave associadas), selecionados após criteriosa avaliação cardiológica visando aumentar as chances de sucesso do procedimento através da diminuição de complicações pós-operatórias graves. A quantidade de doença presente da cavidade peritoneal é critério para indicação do tratamento devido ao prognóstico. Esta avaliação é realizada através do inventário cavidade abdominal e quantificação de um valor definido como Índice de Carcinomatose Peritoneal e o mais importante é a possibilidade de citorredução completa.

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A realização deste procedimento requer equipe cirúrgica tecnicamente habilitada para cirurgias oncológicas de grande porte, com ressecção de várias vísceras acometidas pela doença, tanto na pelve como no andar superior do abdome. Também é indispensável a participação de equipe de anestesiologia e cuidados intensivos com treinamento específico para lidar com este tipo de procedimento e seus efeitos no pós-operatório. Os pacientes necessitam de cuidados pós-operatórios em unidade de tratamento intensivo e de suporte fisioterápico, nutricional e de enfermagem especializada em pacientes de alta complexidade com alterações fisiológicas após realização da HIPEC.

 

Os cirurgiões da nossa equipe especializados no tratamento das metástases peritoneais estão frequentemente participando de eventos científicos sobre o tema como simpósios e congressos para acompanhar as evoluções das técnicas cirúrgicas, nos critérios de seleção de pacientes e da tecnologia utilizada para perfusão do quimioterápico. Fazemos parte do Comitê de Registros de Doença Peritoneal da America Latina (LARPD – Latin American Registry of Peritoneal Disease), associada à Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI).

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Todas as pacientes postadoras de câncer de ovário avançado com carcinomatose peritoneal tem indicação de HIPEC?

A resposta é não!  Os estudos sobre os benefícios desse tratamento para o câncer de ovário demonstram que nem todas as pacientes se beneficiam desse tratamento. Por isso, a decisão de usar a HIPEC é baseada em uma avaliação individualizada do caso, levando em consideração diversos fatores, como o estágio da doença, a resposta prévia ao tratamento, a extensão do envolvimento peritoneal e a condição geral da paciente. A ocorrência de uma resposta favorável à quimioterapia neoadjuvante em um cenário de doença considerada ressecável, a HIPEC pode ser considerada como um complemento à cirurgia. O perfil molecular do tumor também pesa nessa decisão, uma vez que algumas mutações como do gene BRCA influencia no benefício. 

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É importante ressaltar que a decisão de realizar a HIPEC no câncer de ovário avançado é complexa e deve ser tomada pela equipe médica multidisciplinar, incluindo oncologistas cirúrgicos, oncologistas clínicos, radiologistas e patologistas, levando em consideração não apenas os aspectos moleculares, mas também a extensão da doença, o estado de saúde geral da paciente e outros fatores clínicos relevantes.

 

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