CIRURGIA
CITORREDUTORA
O PILAR DO TRATAMENTO
DA CARCINOMATOSE PERITOENAL
Nas últimas duas décadas, houve uma grande quantidade de estudos científicos sobre a carcinomatose, envolvendo tratamentos multimodais na tentativa de curar o paciente que padece desta patologia. Assim, a cirurgia passou a figurar como opção de tratamento para algumas neoplasias específicas que acometem o peritônio, a chamada CIRURGIA CITORREDUTORA, também chamada cirurgia de debulking ou peritonectomia. O procedimento pode beneficiar uma parte dos pacientes que se encaixam em uma seleção rigorosa que envolve uma série de critérios que vão das condições clínicas dos pacientes até as questões relacionadas à doença propriamente dita.
O que é a cirurgia citorredutora?
A cirurgia citorredutora ou cirurgia de citorredução é um procedimento cirúrgico complexo e abrangente realizado com o objetivo de remover o máximo possível de tumores visíveis no peritônio. O procedimento envolve a remoção de tumores primários, implantes tumorais e áreas afetadas pelo câncer.
Entendo com mais detalhes, “cito” significa célula, assim, cirurgia citorredutora é aquela na qual o cirurgião reduzir as células tumorais que estão espalhados pela superfície dos órgãos, ou seja, seu objetivo principal é remover o máximo possível de tumores visíveis na cavidade abdominal, reduzindo assim a carga tumoral e melhorando a eficácia do tratamento. Algumas vezes, quando os nódulos são múltiplos e confluentes, para que se consiga uma remoção total é preciso retirar o peritônio da região acometida (peritoniectomia). Assim, a peritoniectomia de regiões do abdome (peritoniectomias setoriais) consiste em uma das etapas mais especializadas do procedimento de citorredução. Além disso, durante a cirurgia, podem ser realizados outros procedimentos como a ressecção de órgãos comprometidos e a realização de anastomoses para reconstrução do trato gastrointestinal, quando necessário.
A cirurgia citorredutora é realizada por uma equipe de cirurgiões especializados em cirurgias oncológicas de alta complexidade. O procedimento é realizado em centros especializados por equipes multidisciplinares, incluindo cirurgiões oncológicos, oncologistas, radiologistas e enfermeiros especializados. O procedimento é realizado sob anestesia geral e pode durar várias horas, dependendo da extensão do câncer e da complexidade da cirurgia.
Como é feita a cirurgia de citorredução?
Durante a cirurgia, o cirurgião faz uma incisão extensa na parede abdominal para acessar toda a cavidade peritoneal. A equipe trabalha meticulosamente para identificar todos os tumores visíveis presentes no peritônio e definir se há possibilidade de remoção. Isso pode envolver placas tumorais que se formam no revestimento do abdômen, assim como nódulos tumorais que podem se espalhar por diferentes áreas da cavidade peritoneal. Para essa definição, utiliza-se o índice de câncer peritoneal ou o índice de carcinomatose peritoneal que é uma medida para avaliar a extensão e gravidade da doença na cavidade abdominal. Ele é calculado com base na localização, tamanho e quantidade de tumores encontrados durante a cirurgia citorredutora. O índice varia de 0 a 39, sendo que um índice mais alto indica uma maior disseminação da doença. Essa avaliação auxilia os cirurgiões a determinar a abordagem mais adequada e a prever o prognóstico dos pacientes. Saiba mais aqui sobre esse índice.
Definindo-se que é possível a citorredução desejada, a equipe de cirurgia parte para a cirurgia de ressecção ou retirada dor tumores. Utilizando técnicas cirúrgicas avançadas e instrumentos especiais, o cirurgião remove os tumores visíveis presentes nos órgãos abdominais e no revestimento do peritônio. Pode ser necessário realizar a ressecção de partes do peritônio afetado, a remoção de órgãos comprometidos pelo câncer, como parte do intestino, omento (uma camada de tecido adiposo no abdômen) ou até mesmo partes do fígado, além da retirada de nódulos linfáticos (gânglios). Em alguns casos, é necessária a remoção do apêndice vermiforme, da vesícula biliar e/ou do baço. No entanto, o cirurgião sempre busca preservar a função dos órgãos na medida do possível.
Esta forma de tratamento só deve ser indicada para os pacientes que apresentam doença espalhada no peritônio onde há a possibilidade de se fazer uma citorredução completa ou ótima, ou seja, remoção de toda ou quase toda a doença macroscópica ou visível no abdome. Os paciente só se beneficia da cirurgia citorredutora através da cura ou aumento da sobrevida se for possível a citorredução ótima ou completa, caso contrário, o benefício não é significativo e causa pouco impacto na evolução da doença. Entendemos que a metástases peritoneais consistem em doença confinada ao peritônio que não se espalhou para o organismo, por isso, um importante critério de seleção para a cirurgia é a ausência de doença metastática em outros locais que não o peritônio, como orgãos (fígado, pulmão, cérebro). Esse seria o cenário de doença locorregional, portanto, é plausível a indicação de um tratamento local no abdome. Se há metástases em outros locais, estas devem ser passíveis de tratamento por cirurgia não havendo ao final doença residual no organismo.
Acima: aspecto do abdome após laparotomia para avaliar a possibilidade de ressecção da carcinomatose peritoneal. Observa-se gramde quantidade de doença no omento maior (à esquerda) que é passsível de ser retirado. À direita, presença de grande volume de carcinomatose acomentendo o mesnetério do intestino delgado que torna inviável a realizdação da cirurgia.
Abaixo: imagens de cirurgia de citorredução com peças cirúrgicas variadas.
Após a remoção dos tumores, uma lavagem especializada da cavidade abdominal, chamada de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), pode ser realizada. A HIPEC consiste na infusão de uma solução quimioterápica aquecida diretamente na cavidade abdominal, permitindo que o medicamento alcance as células cancerígenas remanescentes de forma mais efetiva. Essa abordagem pode ajudar a destruir células cancerígenas residuais e reduzir o risco de recorrência.
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PÓS-OPERATÓRIO
Após a cirurgia citorredutora, o paciente é encaminhado para a unidade de recuperação pós-anestésica e, posteriormente, para um quarto de hospital. A duração da estadia hospitalar pode variar dependendo da extensão da cirurgia e da recuperação individual do paciente. Durante esse período, a equipe médica monitorará os sinais vitais do paciente, administrará medicações para controlar a dor e prevenir infecções, além de fornecer suporte nutricional adequado.
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Alimentação e Hidratação: inicialmente, o paciente pode receber apenas líquidos intravenosos para garantir a hidratação adequada. Conforme a recuperação progride e a função gastrointestinal se restabelece, uma dieta líquida clara pode ser introduzida. Gradualmente, a alimentação é avançada para uma dieta leve e, eventualmente, para uma dieta regular. Os pacientes que não podem receber dieta pela boca nso primeiros dias, podem receber durante a cirurgia uma fina sonda para nutrição pelo nariz (sonda nasoentérica) para o início precoce de dieta. É importante seguir as orientações médicas sobre a progressão alimentar e fazer ajustes conforme necessário.
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Cuidados com a Incisão Cirúrgica: após a cirurgia, é comum ter uma extensa incisão abdominal, que pode variar em tamanho e localização, dependendo da extensão da cirurgia. É fundamental manter a incisão limpa e seca. A equipe médica fornecerá instruções específicas sobre como cuidar da incisão, incluindo a troca de curativos e a observação de sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço ou secreção. Geralmente orientamos a utilização de uma cinta abdominal que ajuda na mobilização do leito e previne o surgimento de hérnias incisionais.
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Mobilidade e Atividade Física: a mobilidade precoce é incentivada após a cirurgia citorredutora, a menos que haja contraindicações médicas específicas. Caminhar no corredor do hospital, em pequenas distâncias, ajuda a prevenir complicações, como trombose venosa profunda e atelectasia pulmonar. O paciente pode receber orientações sobre exercícios de respiração profunda e movimentos suaves para melhorar a circulação e promover a recuperação.
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A dor é uma parte normal do processo de recuperação após a cirurgia citorredutora. A equipe médica fornecerá analgésicos para ajudar a controlar a dor. É importante comunicar qualquer desconforto ou dor intensa à equipe médica para que os medicamentos possam ser ajustados adequadamente. Além disso, a utilização de cateter peridural (nas costas) para administração de medicamentos podem ser recomendado para auxiliar no alívio da dor.
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Acompanhamento: após a alta hospitalar, o paciente precisará comparecer a consultas de acompanhamento com a equipe médica responsável pelo seu cuidado. Essas consultas são essenciais para monitorar o progresso da recuperação, avaliar a eficácia do tratamento e discutir quaisquer preocupações ou sintomas persistentes. Os exames de imagem periódicos podem ser solicitados para avaliar a recorrência da carcinomatose peritoneal.
BENEFÍCIOS DA CIRURGIA DE CITORREDUÇÃO
A cirurgia citorredutora oferece uma série de benefícios significativos para os pacientes com carcinomatose peritoneal. Alguns dos principais benefícios incluem:
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Melhora na qualidade de vida: A remoção dos tumores visíveis e a redução da carga tumoral no peritônio podem aliviar os sintomas associados à carcinomatose peritoneal, como dor abdominal, distensão e desconforto, melhorando significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
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Aumento da sobrevida: Estudos têm demonstrado que a cirurgia citorredutora, quando combinada com a HIPEC, pode aumentar a sobrevida global em pacientes selecionados com carcinomatose peritoneal. A remoção completa dos tumores visíveis e o tratamento direto das células cancerígenas remanescentes com quimioterapia intraperitoneal têm sido associados a melhores resultados a longo prazo.
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Controle local da doença: A cirurgia citorredutora tem como objetivo controlar a disseminação local do câncer no peritônio, evitando a progressão da doença e reduzindo o risco de complicações relacionadas à carcinomatose peritoneal.
É importante ressaltar que nem todos os pacientes com carcinomatose peritoneal são candidatos a esse tipo de cirurgia. A seleção adequada dos pacientes é crucial, levando em consideração fatores como o tipo de câncer primário, a extensão da doença e a condição geral do paciente.
É fundamental que os pacientes discutam com seus médicos especialistas a possibilidade da cirurgia citorredutora como parte do plano de tratamento. A abordagem multidisciplinar, com a participação de diferentes especialidades médicas, é essencial para garantir uma avaliação completa e um tratamento adequado.
A cirurgia citorredutora continua sendo uma área de pesquisa ativa, com o objetivo de aprimorar as técnicas cirúrgicas e expandir os critérios de seleção de pacientes.
